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Ficha de Filiação ABRACE

FORMALIZA SUA FILIAÇÃO À ABRACE, ATRAVÉS DESSA FICHA DE INSCRIÇÃO.


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DADOS PESSOAIS
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DADOS MÉDICOS

AS INFORMAÇÕES RELEVANTES SOBRE O DIAGNÓSTICO E PERFIL DO PACIENTE, SERVEM PARA AGRUPAR OS ASSOCIADOS POR TIPO DE DOENÇA, MEDICAMENTOS EM USO CONTÍNUO.

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O IMPORTANTE É O ANO DO DIAGNÓSTICO, SE NÃO É PORTADOR DE DOENÇA REUMÁTICA DIGITE 01/01/2000
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INCLUA "SA" CASO ESTEJA SEM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, OU "NA" - NÃO SE APLICA CASO NÃO SEJA PACIENTE REUMATOLÓGICO
INCLUA "SM" CASO ESTEJA SEM ACOMPANHAMENTO DE MÉDICO ASSISTENTE, OU "NA" - NÃO SE APLICA CASO NÃO SEJA PACIENTE REUMÁTICO
NOME DOS MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO, OU "SUM" SEM USO DE MEDICAMENTOS OU "NA" - NÃO SE APLICA CASO NÃO SEJA PACIENTE REUMÁTICO
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DADOS DE OCUPAÇÃO

DESCREVA QUAL A SUA OCUPAÇÃO ATUAL

CASO MARQUE OUTROS, DESCREVA A SUA CONDIÇÃO ATUAL
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CONFIRMAÇÃO

AUTORIZE SUA FILIAÇÃO NA ABRACE, E GARANTA A SUA PARTICIPAÇÃO NA LUTA POR ASSISTÊNCIA A SAÚDE PARA TODOS, MEDICAMENTOS, E OUTROS BENEFÍCIOS.

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